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2018年04月04日 星期三

 
 

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保险“赔审团”平台首次启用 争议案件最终“不予赔付”

青年报记者 吴缵超

本报讯 解决保险理赔争议有了新招,支付宝的蚂蚁保险“赔审团”平台日前首次启用,在经过24小时,获得资格认证的5000余名“赔审员”参与投票后,争议案件有了最终结论,为“不予赔付”。

今年2月8日,信美人寿相互保险社接到报案,一个7岁儿童被确诊白血病,家属要求理赔。在收集完理赔资料后,信美相互经审核认为其未能履行“宝贝守护计划”健康告知所要求的相关内容,初步做出“不予赔付”的结论。根据信美相互理赔机制,随即告知家属,是否愿意申请赔审团审议。

据悉,该结论主要依据为患儿在1月22日因发热咳嗽住院后,医生给出的报告单显示血液检查结果异常,其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日9:06出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病?”,其加入“宝贝守护计划”的时间为当日6:52。

但在家属看来,患儿于2月8日才被确诊急性白血病,以此时间为准,不存在带病投保问题,希望由“赔审团”给予判断。

于是由蚂蚁保险“宝贝守护计划”赔审员与信美人寿相互保险社会员共同组成赔审团,5000余名来自各行各业的“赔审员”在阅读了包括病例、血液检查报告、投保说明书之后,最终的审议结果显示,有24%的赔审员选择支持申请人的权益诉求,其中有赔审员就认为出院时医生未明确诊断血液系统疾病,不存在隐瞒病情,也有赔审员强调根据健康告知,发烧咳嗽肺炎入院无需告知,化验结果异常告知义务也未写,所以应予以赔付。76%的赔审员选择了应该不予理赔,主要是因为已知晓病情但仍投保。

虽然赔审员们最终做出不予赔付决定,但信美相互第一时间表示,将为孩子免费提供包括北京儿童医院、北大人民医院、上海瑞金医院等国内顶尖医院重疾绿通服务,包括顶尖专家预约、陪同就诊及住院安排,并承担相关交通费用。

同时,蚂蚁保险平台和信美相互也联合表示,在确有所需并尊重家长意见的前提下,将与专业公益机构一起,为患儿发起公益捐赠。

这是蚂蚁保险解决用户和保险公司争议的赔审团平台调解机制的首次启用,由蚂蚁保险“宝贝守护计划”赔审员与信美人寿相互保险社会员共同组成赔审团,完成的保险争议案件审议。“宝贝守护计划”是信美相互与支付宝共同推出的针对0-17岁少儿高发大病的保障计划。信美相互官网介绍,其于2017年5月5日正式获得中国保监会开业批复,并于5月11日取得工商营业执照,是国内首家成立的相互人寿保险组织。主要发起会员为蚂蚁金服、天弘基金、国金鼎兴等九家企业,并在中央财经大学教育基金会、真爱梦想公益基金会及千余位一般发起会员的大力支持下发起设立。

目前赔审团还只在“宝贝守护计划”试行,成熟后将复制到蚂蚁保险平台上的其他保险业务。

 

 

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